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Cobertura universal en salud

  • Entre 2008 y 2018, la proporción de personas con carencia en el acceso a servicios de salud se redujo de 38 % a 16 %. La cancelación del Sistema de Protección Social en Salud, y su brazo operativo el Seguro Popular, elevó la proporción de personas desprotegidas a 28 % en 2020.
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FOTO: IMSS/CUARTOSCURO.COM

Los resultados en salud dejan mucho que desear y están lejos de lo que un país como México podría tener. Un indicador clave es la esperanza de vida al nacer, misma que se redujo en cuatro años entre 2019 y 2021 después de un periodo al alza. Aunque la reducción en dicho indicador se dio a nivel global, México se encuentra entre los más afectados. 1 Son muchos los retos, más de lo que sería posible comentar en esta columna, pero quisiera enfocarme en uno que es particularmente relevante: la búsqueda de la cobertura universal en salud, un objetivo global que estamos lejos de alcanzar.

Por cobertura universal en salud se entiende que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud que necesitan, sin que esto se convierta en un peso elevado para sus finanzas.  En otras palabras, cobertura universal implica llegar a todos ofreciendo un catálogo amplio de tratamientos y servicios. 2 También implica reducir el gasto de bolsillo en salud -es decir, lo que erogan directamente las familias, y que éste no sea demasiado oneroso y les impida realizar otros gastos importantes, o peor aún, que los lleve a la pobreza.

Una parte del desafío en alcanzar la cobertura universal es que los servicios de salud en México están fragmentados. Aquellos que son empleados en el sector formal y su familia pueden acceder a los servicios de las instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, ISSFAM o Pemex), mientras que el resto utiliza servicios públicos fuera de la seguridad social incluyendo los privados. Los servicios públicos fuera de la seguridad social suelen ser más limitados, en particular con la cancelación del Seguro Popular, ya que cubría 294 intervenciones en primero y segundo nivel de atención y 66 intervenciones de alta especialidad, más 151 intervenciones específicas para los menores de 5 años de edad. Por lo tanto, hoy en día millones de personas carecen de la protección social en salud, un derecho plasmado en nuestra Constitución. Esta situación profundiza la brecha y genera grandes desigualdades, como las asociadas al estatus laboral de las personas, su nivel socioeconómico, o lugar de residencia. Por ejemplo, INSABI e IMSS Bienestar gastan menos por paciente que los otros subsistemas, pero aún entre aquellos con seguridad social hay enormes desigualdades. 3

Gracias al Sistema de Protección Social en Salud y su brazo operativo el Seguro Popular, la proporción de personas con carencia en el acceso a servicios de salud se redujo de 38 % a 16 % entre 2008 y 2018, pero al cancelarse éste, la proporción de personas desprotegidas se elevó a 28 % en 2020. 4 Esto contrasta con la intención expresada por el gobierno actual de garantizar la protección social en salud para todos, incluyendo medicamentos gratuitos. No sólo no se ha logrado, sino que la reforma para que sea IMSS Bienestar el que provea servicios probablemente fallará, dado su muy limitada oferta. Esto, a menos que se amplíen los servicios, y el Proyecto de Presupuesto de Egresos 2023 no incluye recursos para ello.

Como bien lo han indicado Julio Frenk y Octavio Gómez-Dantés, la solución no es regresar al Seguro Popular, sino avanzar hacia un esquema verdaderamente universal de servicios de salud. 5 Esto implica una transformación profunda, idealmente hacia servicios de salud financiados con impuestos generales en vez de la vía tripartita como ocurre con las instituciones de seguridad social. Lograrlo requiere enfrentar enormes obstáculos pero es viable con recursos, voluntad y acuerdos.

Con este panorama, se ve difícil que el gobierno logre la cobertura universal en salud actuando de manera solitaria. Incluir al sector privado y a la sociedad civil en este propósito no implica privatizar la salud ni rehuir a la responsabilidad del Estado. Reconozcamos que el sector privado y la sociedad civil juegan ya un papel muy relevante en el acceso a servicios de salud. Hay países con cobertura universal que descansan en la provisión de servicios de salud por particulares y organizaciones privadas y sociales. Es necesario regular bien el sistema de salud y contar con los mecanismos de gobernanza, fondeo e incentivos financieros apropiados. Hay mucha experiencia y evidencia al respecto, pero hay que mirarla desde una base científica y no ideológica.

Por otra parte, para asegurar la cobertura universal es preciso considerar dos grandes transiciones globales que impactarán la demanda de los servicios de salud. La primera es la transición epidemiológica, en la que las enfermedades infecciosas se ven desplazadas como principal causa de mortalidad por las enfermedades no transmisibles como son los padecimientos cardiovasculares, renales y cánceres, que demandan atención más especializada y cara. Por otro lado, está la transición demográfica asociada a menor fecundidad y al envejecimiento poblacional. Éste será más acelerado en México que el que pasaron muchos países. Debemos fortalecer la capacidad para asegurar la provisión de servicios de salud de calidad y cuidados para una población que cada vez los necesita más. Finalmente, la construcción de un sistema con cobertura universal en salud deberá ser resiliente ante nuevas epidemias y ante lo que la OMS considera actualmente la mayor amenaza para la salud: el cambio climático.

Te invitamos a leer este artículo en Animal Político.

Gustavo Merino Juárez (@GustavoMerinoJ) es Líder de la Unidad de Política Pública del Instititute for Obesity Research del Tecnológico de Monterrey y de la Iniciativa de Política Pública y Salud de la Escuela de Gobierno y Transformación Pública y experto México, ¿cómo vamos?

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1 Heuveline, P. (2022). Global and National Declines in Life Expectancy: An End-of-2021 Assessment. Population and Development Review, 48(1), 31-50.

2 World Health Organization. Universal health coverage (UHC). April 1, 2021.

3 El gasto por paciente: PEMEX $29,803; IMSS $4,501;  ISSSTE $4,633; INSABI: $2,911; IMSS-Bienestar: $1,171. Datos de Oscar Estrada Gómez en La (in)movilidad social en salud en México: un error de origen, Nexos nov 25, 2021.

5 Frenk, Julio y Gómez Dantés, Octavio (2022). Fracturas de la Salud Pública. Nexos, Marzo 1, 2022.

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